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Historia de la vacuna BCG

-I-

24 de marzo 2021día Mundial de la Tuberculosis

"El tiempo corre"
Cada año, el 24 de marzo se conmemora el Día Mundial de la Tuberculosis (TB) para concientizar a la población sobre las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales y económicas de la tuberculosis, y para intensificar los esfuerzos para acabar con la epidemia mundial de esta enfermedad. La fecha marca el día en que, en 1882, el Dr. Robert Koch anunció que había descubierto la bacteria que causa la tuberculosis, lo que abrió el camino hacia el diagnóstico y la cura de esta enfermedad.
La tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más mortíferas del mundo. Cada día, casi 4.000 personas pierden la vida a causa de la tuberculosis y cerca de 28.000 enferman de esta enfermedad prevenible y curable. Los esfuerzos mundiales para combatir la tuberculosis han salvado unos 63 millones de vidas desde el año 2000.
El lema del Día Mundial de la Tuberculosis 2021 - "El tiempo corre"- nos da a entender de que al mundo se le está acabando el tiempo para actuar según los compromisos adquiridos por los líderes mundiales para acabar con la tuberculosis. Esto es especialmente crítico en el contexto de la pandemia de COVID-19 que ha puesto en riesgo el progreso de Fin de la TB, y para asegurar el acceso equitativo a la prevención y la atención en línea con el impulso de la OMS para lograr la Cobertura Sanitaria Universal.
https://www.paho.org/es/campanas/dia-mundial-tuberculosis-2021


-II-
¿Para qué sirve la vacuna BCG?
28 de junio de 2021
La vacuna BCG (que significa Bacilo de Calmette y Guérin) fue creada en 1921 por Léon Calmette y Alphonse Guérin, dando origen al nombre. Ella protege contra las formas graves de la enfermedad, como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar (diseminada por el cuerpo a través de la corriente sanguínea).
La tuberculosis es una enfermedad grave, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis y que afecta pulmones, huesos, riñones y meninges (membranas que envuelven el cerebro). El principal síntoma de la enfermedad es la tos, acompañada de expectoración con sangre, falta de aire, fiebre, entre otros. Esta es una enfermedad transmisible de persona a persona por el aire, por medio de tos, estornudo o el habla³. Personas asintomáticas también pueden transmitir la enfermedad. Los casos más graves de la tuberculosis pueden ser prevenidos por medio de la vacuna BCG, que debe ser tomada al nacer antes de los 4 años.
La vacuna es extraída por medio del debilitamiento de una de las bacterias que causan la tuberculosis y es tomada en dosis única. En el local en que fue aplicada, generalmente en el brazo derecho, es normal formarse una cicatriz característica. No se debe colocar ningún producto, medicamento ni curativo sobre la cicatriz, pues esta es una reacción esperada de la vacuna².
Según un informe divulgado por la Organización Mundial de la Salud en el 2017, 282 mil nuevos casos de tuberculosis fueron diagnosticado en las Américas, siendo el 87% de los casos concentrados en 10 países, con Brasil, Colombia, Haití, México y Perú responsables de dos tercios del total de casos y muertes.
https://www.eurofarmaargentina.com.ar/artigos/para-que-serve-a-vacina-bcg


-III-
BCG: 100 años de la vacuna más antigua aún en uso (y por qué es un "dolor de cabeza" para la ciencia)
18 julio 2021
El 18 de julio de 1921, un bebé recién nacido en París recibió la primera dosis de una vacuna pionera contra la tuberculosis.
Llegar a ese momento había llevado años de sacrificios a los dos científicos franceses que desarrollaron la vacuna, Albert Calmette y Camille Guérin.
Un siglo después, esa vacuna, llamada BCG (o Bacilo de Calmette-Guérin) es aún la única que existe contra la tuberculosis, una enfermedad que cada año mata en el mundo a más de 1,4 millones de personas.
Se estima que más de 100 millones de niños reciben la BCG cada año, y hasta la fecha más de 4 mil millones de dosis fueron administradas.
Pero la BCG es también "el mayor dolor de cabeza de la salud pública" según un experto, debido a las grandes variaciones en su eficacia que la ciencia no logra explicar cabalmente.
En el centenario de la célebre vacuna, recordamos su legado y su fascinante historia marcada por tragedias. Y exploramos por qué sigue la lucha sin cuartel de algunos científicos por una nueva vacuna contra la tuberculosis.
La tuberculosis y la BCG
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada fundamentalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis.
Otra especie de bacilo relacionada, Mycobacterium bovis, causa tuberculosis sobre todo en el ganado, pero también en humanos y en otros animales.
La tuberculosis ha causado más muertes que ninguna otra enfermedad infecciosa a lo largo de la historia y se estima que en los últimos dos siglos ha costado la vida a más de mil millones de personas.
La enfermedad suele afectar principalmente a los pulmones y se transmite de persona a persona por vía aérea.
"Cuando una persona con tuberculosis expulsa bacilos al toser, estornudar, hablar, entonces las personas que se encuentren cerca pueden inhalar estos bacilos e infectarse", le explicó a BBC Mundo la bioquímica Chyntia Carolina Díaz Acosta, doctora en biología molecular y celular e investigadora y docente en micobacterias en la Universidad Nacional de Asunción en Paraguay.
Uno de los grandes desafíos para combatir la TB es que la bacteria que la causa está presente en cerca de un cuarto de la población mundial, según la OMS. Y desde ese estado latente la infección puede volverse activa cuando se agudizan otros factores, como la pobreza y la desnutrición.
La vacunación con BCG se recomienda en menores de 1 año, idealmente en el recién nacido, en una dosis única que se administra por vía intradérmica (en el brazo), explicó Díaz Acosta.
"Cuando un niño vacunado entra en contacto con un paciente, lo que ocurre es que tendrá menor probabilidad de presentar formas graves de tuberculosis, al evitar la diseminación sanguínea de los bacilos que ingresaron a su organismo".
"Así, la vacuna BCG reduce la mortalidad infantil y mejora el sistema inmunitario ante la tuberculosis. No obstante, no consigue evitar la infección primaria ni la reactivación de la tuberculosis latente, que es la principal fuente de propagación de la micobacteria en la comunidad".
"La mayoría de los países con alta carga de morbilidad administran la vacuna BCG como parte de su programa nacional de inmunización pediátrica, pero en países donde la tuberculosis es poco frecuente, la estrategia preferida es la vacunación de grupos de alto riesgo".
Un hito histórico
La primera dosis de la BCG fue aplicada en el Hospital de la Charité en París, a un bebé cuya madre había muerto de tuberculosis poco después del parto.
La vacuna fue administrada por vía oral por dos pediatras, Benjamin Weill-Hallé, miembro del equipo de Calmette en el Instituto Pasteur, y Raymond Turpin.
Aquella primera dosis de la BCG "fue un hito que consagró una investigación iniciada en la década de 1890 por Calmette y Guérin, con el propósito de hallar una solución inmunológica contra la tuberculosis, quizás la enfermedad que generó mayores estragos en la salud pública a nivel mundial en aquel entonces", señaló a BBC Mundo Marcelo López Campillay (PhD), profesor de Historia de la Medicina en la Pontificia Universidad Católica de Chile.
En 1882, el científico alemán Robert Koch había descubierto el bacilo causante de la TB, desatando una carrera por desarrollar una vacuna contra la enfermedad.
En 1908, el médico Albert Calmette (1863-1933) y el veterinario Camille Guérin (1872-1961) comenzaron su trabajo en busca de una vacuna en el nuevo Instituto Pasteur en Lille.
Calmette había sido alumno del gran Louis Pasteur, uno de los fundadores de la bacteriología moderna, quien le había encargado abrir el primer Instituto Pasteur en una de las colonias de Francia (en Saigón, parte entonces de la Indochina Francesa).
Cuando en 1895 se estableció un Instituto Pasteur en Lille, fue a Calmette a quien se confió su dirección.
Un experimento de 13 años
En Lille, Calmette y Guérin comenzaron su búsqueda de una vacuna contra la TB trabajando a partir de la llamada "leche Nocard", una cepa virulenta de Mycobacterium bovis que Edmond Nocard, también alumno de Pasteur, había aislado de la ubre de una vaca tuberculosa.
La gran pregunta era cómo lograr un bacilo vivo pero no virulento y lo suficientemente atenuado como para generar una respuesta inmune sin causar la enfermedad.
A Calmette y Guérin les llevó más de una década atenuar el bacilo de Nocard.
"El trabajo de laboratorio que efectuaron Calmette y Guérin es un ejemplo de la paciencia y minuciosidad que caracterizan la vida de laboratorio, así como de cierto temple para superar adversidades sociales y políticas que enmarcan el desarrollo de la ciencia", afirmó López Campillay.
Los científicos cultivaron repetidamente al bacilo bovino en un medio con bilis de buey, glicerina y papa en sucesivos ciclos de atenuación.
Los cultivos "fueron 'replicados' cada 15 días en 230 ocasiones, tarea que involucró 13 años de trabajo que culminaron con la obtención de un bacilo atenuado que era inofensivo para todas las especies animales susceptibles a la tuberculosis".
"Este paciente trabajo tuvo que superar las inclemencias de la Primera Guerra Mundial, momento en el cual la ciudad de Lille tuvo que sufrir los fragores del combate", señaló el historiador.
"Se ha señalado que ese episodio demuestra el talante de Calmette, quien no cejó en su misión de aliviar el 'dolor universal' que significaba la tuberculosis, al punto que en esa etapa comenzó a escribir una de sus obras claves, 'La infección bacilar y la tuberculosis', la cual finalizó en 1920".
Durante la ocupación de Lille por tropas alemanas, Calmette y Guérin enfrentaron grandes dificultades para obtener las papas y bilis de buey necesarios para los cultivos del bacilo. El precio de las papas se había disparado, pero los científicos siguieron adelante con su experimento. Algunos relatos señalan que obtuvieron la bilis de buey de los propios veterinarios de las tropas alemanas.
El compromiso social de un "médico maestro"
Para López Campillay, Calmette fue "un médico que representó a una generación de profesionales que entendió que la medicina debía cumplir con un compromiso público".
El médico francés comprendió a la tuberculosis "como un problema social, porque él tuvo plena conciencia de que la peste blanca era una enfermedad de la marginalidad social".
Calmette también puede ser catalogado "como un fiel representante del médico-maestro".
"Uno de los investigadores que viajó a especializarse en Francia fue por ejemplo el médico y tisiólogo catalán Luis Sayé, que estudió en el laboratorio de Calmette y aprendió con él la técnica de vacunación de la BCG, la cual posteriormente difundió no solo en España, sino en Sudamérica a contar de la década de 1930".
Por su parte, Camille Guérin fue un veterinario y biólogo que se interesó tempranamente en las enfermedades infecciosas, "tal vez porque su padre murió por causa de la tuberculosis".
Su alianza profesional con Calmette es para López Campillay "un ejemplo de una labor interdisciplinaria que se transformó en una suerte de estándar en la educación superior del siglo XX".
La tragedia de Lübeck
Tras el éxito de las aplicaciones de la BCG en Francia, que para 1924 logró vacunar a 300 niños en forma segura, la vacuna comenzó a producirse a gran escala.
Pero este avance fue frenado por un episodio trágico.
El llamado desastre de Lübeck, ocurrido en 1930 en esa ciudad del norte de Alemania, puso momentáneamente en tela de juicio la expansión de la BCG. De un grupo de 250 niños inoculados, más de 70 murieron de tuberculosis.
Una investigación posterior determinó que las muertes no habían ocurrido por la vacuna. La causa de la tragedia fue que en los propios laboratorios de Lübeck, la vacuna había sido contaminada con una cepa virulenta del bacilo de TB.
La muerte de los niños afectó profundamente a Calmette, quien calificó la negligencia en Lübeck como una catástrofe.
"Fue un hecho que sacudió su compromiso social como médico, toda vez que él fue enfático en sostener que la difusión de la BCG por parte del Instituto Pasteur debía hacerse en forma gratuita y con fines estrictamente sanitarios dado que era un avance para la humanidad", señaló López Campillay.
La vacuna solo volvió a usarse ampliamente a nivel global tras el aumento de TB durante la Segunda Guerra Mundial.
En 1974, la OMS incorporó la BCG en su Programa Ampliado de Inmunización.
"El mayor dolor de cabeza"
A pesar de su amplio uso, la vacuna BCG ha sido descrita como "el mayor dolor de cabeza en salud pública" por Paul Fine, profesor de epidemiología de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
"Cuando hablo del mayor dolor de cabeza me refiero a las cifras que muestran las diferencias en efectividad de la BCG en diferentes países y estudios", señaló Fine a BBC Mundo.
"Esto ha sido reconocido por más de 60 años y es aún debatido. Ha habido muchos estudios, tal vez unos 100, con resultados de efectividad de la vacuna que varían desde 0 a 80%. Esta estadística, conocida como eficacia de una vacuna, mide la proporción de personas inoculadas que son protegidas de una determinada enfermedad por una vacuna".
Díaz Acosta afirmó que "el nivel de eficacia protectora de la BCG continúa siendo controvertido, aunque sea la más antigua de las vacunas utilizadas actualmente".
Algunos reportes por meta-análisis lograron estimar que la vacuna BCG previene en los niños "aproximadamente el 73% de la meningitis tuberculosa (cuando el bacilo de TB afecta las meninges o membranas que recubren el cerebro y la médula espinal) y el 77% de la tuberculosis miliar (la tuberculosis diseminada por el cuerpo a través de la corriente sanguínea) desde el nacimiento hasta los 5 años de edad".
Pero su eficacia contra la tuberculosis pulmonar pediátrica "ha variado desde ninguna protección hasta una protección muy alta (0 a 80%)".
Aun con todas estas consideraciones, "existe el consenso de que la BCG es claramente protectora en el niño y que además por su bajo costo debe seguir desempeñando un importante papel en los Programas de Control de la Tuberculosis".
¿A qué se deben las diferencias en eficacia?
Se han propuesto diferentes explicaciones, incluyendo diferencias en el diseño de los estudios o en las vacunas.
Y es que no existe una única vacuna BCG.
"Actualmente existen diversas cepas de vacunas BCG, conocidas por el nombre del lugar de producción, como la cepa francesa Pasteur 1173 p2, la danesa 1331, la Glaxo 1077, la Tokio 172-1…la BCG Paris, que son utilizadas a nivel mundial. En términos de eficacia, ninguna cepa de BCG se ha descrito como la mejor", afirmó Díaz Acosta.
Fine señala que "probablemente la explicación más aceptada para la heterogeneidad en efectividad tiene que ver con la exposición a diferentes micobacterias en el agua y el suelo en diferentes regiones, que pueden bloquear el efecto de la BCG hasta cierto punto".
Algo que favorece esta explicación es la observación de que la efectividad de la BCG es generalmente mayor en regiones templadas en latitudes altas que en regiones tropicales de latitudes bajas. Y las micobacterias en el ambiente son más prevalentes en los climas más cálidos.
Díaz Acosta coincide con Fine en que la explicación más plausible se basa en las diferentes exposiciones a micobacterias ambientales de las personas que viven en climas cálidos y las que viven en climas fríos.
Esa exposición podría afectar la respuesta inmunitaria inducida por la vacuna o impactar en la medición de la eficacia.
Otros usos de la BCG
La vacuna BCG también actúa contra otras enfermedades más allá de la TB, según estudios.
"La vacuna BCG parece ser más efectiva contra la lepra que contra la tuberculosis y su amplio uso es probablemente una de las razones de la caída en los casos de lepra", explicó Fine.
"Y hay evidencia de que podría tener un efecto no específico de estimular la respuesta del sistema inmune contra una variedad de infecciones. Cuánto dura esa respuesta y cuán efectiva es contra diferentes patógenos es algo que se desconoce".
"También se ha afirmado que podría proteger contra la covid, pero la evidencia no es consistente. Hay ahora varias vacunas específicas contra la covid que son mucho más efectivas que la BCG en la protección contra esta enfermedad".
La BCG es utilizada además en el tratamiento del cáncer superficial de vejiga, según le explicó a BBC Mundo el Dr. José Luis Álvarez Ossorio, vocal de Actividades Científicas de la Asociación Española de Urología.
"La vejiga se divide en tres capas microscópicas, siendo la última capa o capa más profunda la que se denomina capa muscular. La BCG se utiliza para aquellos tumores que afectan a las dos primeras capas".
El uso de la BCG es considerado en este caso "como un tratamiento de inmunoterapia", afirmó el urólogo.
"Se administra directamente en la vejiga de forma líquida; es decir, mediante instilaciones. Dicha instilación provoca que se activen las células del sistema inmunitario en la vejiga para que ataquen a las células cancerosas de la vejiga".
"En aquellos pacientes en los que la BCG funciona puede llegar a ser un tratamiento curativo, reduciendo las muertes por cáncer de vejiga".
La lucha por una nueva vacuna
"La tuberculosis mata cada año casi un millón y medio de personas a pesar de que la actual vacuna BCG es de las más utilizadas del mundo, y esto es porque no protege contra las formas pulmonares de TB en adolescentes y adultos. Es por eso que es muy urgente encontrar una nueva vacuna contra estas formas de la enfermedad", le explicó a BBC Mundo Carlos Martín, catedrático de microbiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.
El profesor Martín fue quien diseñó una de las vacunas candidatas consideradas más prometedoras contra la TB, la vacuna denominada Mtbvac, que es diferente a la BCG.
"Mtbvac es una vacuna viva atenuada como BCG, pero partimos de una cepa clínica de Mycobacterium tuberculosis (que causa La tuberculosis en humanos), mientras en la BCG se partió de una cepa de Mycobacterium bovis (causante de TB en animales)".
El desarrollo de la vacuna se realizó en la Universidad de Zaragoza en colaboración con el Instituto Pasteur de París, y la atenuación de Mtbvac se consiguió eliminando genes importantes en la virulencia del bacilo de la TB, señaló el científico.
"Mtbvac está diseñada para proteger contra las formas respiratorias de TB y si protege, mejor reemplazar a la BCG".
"La vacuna candidata está finalizando la Fase 2 en bebés y la Fase 2 en adultos infectados y no infectados de tuberculosis para estudiar la seguridad e inmunogenicidad de Mtbvac en Sudáfrica y definir la dosis para la Fase 3 de eficacia en bebés que comenzará a principios de 2022".
Desarrollar una nueva vacuna contra la tuberculosis ha sido un enorme desafío.
Al igual que en el caso de otras enfermedades para las que se están buscando vacunas como la malaria y el sida, se trata de "enfermedades todas ellas de la pobreza en las que las grandes compañías farmacéuticas no muestran el mismo interés que para las vacunas contra la covid-19, por lo que la financiación es en muchos casos pública y no suficiente para acelerar el desarrollo clínico", afirmó Martín.
"Los esfuerzos de nuestros antepasados"
Son muchas las lecciones que pueden extraerse de la historia de la BCG, como el papel crucial de las instituciones científicas como el Instituto Pasteur, según López Campillay.
Para el profesor de historia de la medicina, existen dos reflexiones fundamentales a propósito del centenario de la vacuna.
Una de ellas es la importancia de la alianza entre política y ciencia como un pilar del bienestar social.
"Tal como fue fundamental el trabajo que desarrollaron pacientemente Calmette y Guerin por más de una década, no se debe desmerecer el respaldo de las instituciones públicas que ampararon la difusión de una nueva vacuna mediante campañas de inmunización, que tras la Segunda Guerra Mundial alcanzaron dimensiones globales con el apoyo que la OMS y la Unesco brindaron a la BCG".
En segundo lugar, según el historiador, desde su origen la vacuna de Calmette y Guérin contó con una aplicación universal y gratuita, que afianzó el derecho a la salud como parte del ejercicio de la ciudadanía.
Ante el reto de la tuberculosis, que dejó en evidencia graves desigualdades sociales, la BCG emergió como una herramienta de equidad social, según López Campillay.
Y de la misma forma "la covid-19 ha revelado que las epidemias infecciosas siguen siendo parte de nuestro mundo y que las inequidades sociales acentúan sus efectos en forma dramática".
Para el historiador de la ciencia, "un siglo después de la primera aplicación de la BCG, las sociedades del siglo XXI deben tomar conciencia de una historia de la salud donde es posible apreciar la complejidad de los esfuerzos que realizaron nuestros antepasados para enfrentar grandes desafíos sanitarios".
"Ellos nos legaron conocimientos científicos y políticas sanitarias, como muy bien lo representa la BCG, que en el año 2021 han sido determinantes en las campañas de inmunización para superar la urgencia que ha significado la pandemia de coronavirus".
https://www.bbc.com/mundo/noticias-57866217



-IV-
Postura de la OMS sobre la vacuna BCG (tuberculosis)
12 marzo 2018
Tuberculosis
La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Según el Global Tuberculosis Report 2017, se estima que hay unos 1700 millones de infectados, de los cuales el 5-10 % desarrollarán una TB activa a lo largo de su vida. En 2016, se estima que 10,4 millones de personas desarrollaron la enfermedad, con 1,7 millones de muertes (de estas, unas 250·000 en niños).
 
Los planes de control de la TB descansan en tres pilares:  
  1. Cuidados, prevención y tratamiento centrados en los pacientes; incluye la detección y tratamiento de casos, y la prevención en poblaciones de riesgo.
  2. Refuerzo de la capacidad social y sanitaria en la prevención de la infección.
  3. Intensificación de la investigación. 
La vacunación con BCG, al nacimiento o tan pronto como sea posible, es una de las claves del punto primero de los anteriores.
Vacuna BCG
La 
vacuna BCG (bacilo Calmette-Guérin) es una vacuna viva atenuada derivada de Mycobacterium bovis, disponiéndose de productos comercializados elaborados a partir de distintas cepas en el mundo. La vacuna BCG comenzó a utilizarse en 1921 y es probablemente la vacuna más utilizada en el mundo a lo largo de la historia.
La OMS ha publicado, en febrero de 2018, su posicionamiento y recomendaciones de uso de la vacuna BCG (Wkly Epidemiol Rec. 2018;93(8):73-96, resumen y presentación con los aspectos claves). Este documento sustituye a los documentos previos, de 2004 y 2007, sobre el uso de la BCG en la prevención de la tuberculosis (TB) y amplía su ámbito, incluyendo también a la prevención de otras infecciones por micobacterias no tuberculosas, como la lepra (M. leprae) y la úlcera de Buruli (M. ulcerans).


Efectividad Seguridad Recomendaciones de uso Vacunación de poblaciones especiales Dosis y vía de administración Efectos no-específicos de la vacunación con BCG
Diversos estudios han mostrado que la vacunación con BCG (también otras vacunas, como la del sarampión) podría tener ciertos efectos más allá del esperado en cuanto a la prevención de la TB, reduciendo la mortalidad por causas infecciosas (Clin Infect Dis. 2015;60(11):1611-9) o general. Aunque distintos estudios muestran resultados en la misma dirección y son de gran interés, la evidencia hasta el momento es insuficiente para establecer el papel que juega y su importancia real (BMJ. 2016;355:i5434, Arch Dis Child. 2017;102(11):1077-81).
Otras vacunas frente a la tuberculosis
Además de la vacuna BCG, se encuentran en investigación otros productos candidatos a vacuna para la protección frente a la tuberculosis (Cent Eur J Immunol. 2017;42(2):196-204, Vaccine. 2016;34:2911-4, Int J Infect Dis. 2017;56:263-7), entre ellos el denominado MTBVAC, desarrollado en España por el equipo de Carlos Martín Montañés, en la Universidad de Zaragoza.

https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/bcg-oms-position-paper-2018


-V-
La relevancia actual de la vacuna BCG en la prevención de tuberculosis infantil
 Revista chilena de pediatría
dic. 2019
En el año 2017, la tuberculosis (TB) constituyó la primera causa de muerte de origen infeccioso por microorganismo único (por sobre el VIH), con más de 10 millones de casos nuevos y 1.3 millones de muertes a nivel mundial. Ante este flagelo, la vacuna BCG, con casi 100 años de existencia, ha mostrado claramente ser segura y efectiva en reducir el riesgo de desarrollo de TB clínica y en especial las formas pediátricas.
Una revisión sistemática mostró que confiere una protección global contra TB pulmonar que va de 44 a 99% en 11 estudios de cohorte, con una protección neonatal de hasta 82% (RR 0,18, IC 95% 0,15-0,21) y de 64% (RR 0,36, IC 95% 0,30-0,42) en niños escolares. Otra revisión sistemática reciente, que incluyó 14 estudios y 3855 participantes, encontró un eficacia de protección de adquisición de infección de solo 19% pero en el sub-análisis de los 6 estudios que incluían seguimiento (n = 1.745), la protección ante el desarrollo de TB activa fue de 71% (RR 0,29, IC 95% 0,15-0,58) a nivel global y de 58% (RR 0,42, IC 95% 0,23-0,77) para los niños ya infectados. En concordancia, la vacunación BCG es actualmente uno de los pilares de la estrategia “End TB Strategy” y está fuertemente recomendada por la OMS para todos los recién nacidos en países con alta incidencia de TB.
Por otra parte, en países en los que esta enfermedad infecciosa tiene baja incidencia, como Estados Unidos, Reino Unido y algunos países de Europa occidental, los casos nuevos de TB ocurren mayoritariamente en migrantes y no en la población nativa y, por lo tanto, la vacuna BCG se ha eliminado como indicación universal o se mantiene solo para algunos grupos de riesgo. En efecto, la más reciente recomendación de la OMS apoya el que países con tasa de incidencia baja (definida como < 10 casos de TB por cada 100.000 habitantes por año) y en declinación, consideren cambiar de una vacunación universal a una estrategia de vacunación selectiva para grupos de riesgo, que sería más costo- efectiva. La adecuada implementación de esta estrategia depende de la existencia de un sistema de vigilancia epidemiológico sólido para garantizar la precisión de los datos y la identificación cuidadosa de los grupos de alto riesgo que incluyen neonatos nacidos de padres (u otros contactos cercanos/familiares) con TB actual o previa y, neonatos nacidos en hogares con contactos de países con alta incidencia de TB.
Lamentablemente, Chile al año 2019 está aún lejos de estar en situación de eliminación de la TB y por el contrario, ha visto un incremento de casos con 2.941 casos notificados el año 2018 (22,8% extranjeros) y una tasa de incidencia global que aumentó a 14,9 por 100.000 habitantes y que en regiones norte del país se triplica. El número de casos de TB infantil también se incrementó, con 76 casos pediátricos notificados el año 2018 (versus 40 el año 2017), de los cuales 39 fueron niños menores de 5 años. De estos casos pediátricos, solo 27,6% eran extranjeros y la mayoría (72%) chilenos.
Desconocemos en cuanto aumentarían estos casos pediátricos de no indicarse, o diferirse la vacuna BCG como proponen Sotomayor y cols, en este número de Revista Chilena de Pediatría. Los lactantes y niños pequeños (especialmente los menores de 2 años) están en riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa diseminada grave y de alta mortalidad. El recién nacido no vacunado, expuesto a una madre o padre bacilífero en el período de mayor vulnerabilidad, no queda protegido, siendo el pronóstico de la TB meníngea o diseminada en un lactante sano tan ominoso como la infección diseminada por BCG en pacientes con inmunodeficiencia severa. En los lactantes, el riesgo de desarrollar TB activa después de una infección primaria es muy elevado (40 a 60% durante el 1er año de vida) y el tiempo entre la infección y la enfermedad es más corto que en los niños mayores, con presentación muy aguda.
El screening de inmunodeficiencias combinadas severas (SCID) fue implementado desde el año 2010 en Estados Unidos, mejorando considerablemente la sobrevida de los pacientes con SCID pudiendo acceder en forma precoz a tratamiento curativo. La implementación de este screening en forma programática en Chile requerirá de una ventana de tiempo en que no se administra BCG para proteger a los posibles recién nacidos que tengan SCID; esta ventana de tiempo va a depender del número de centros que realicen el examen, y solo posterior al análisis del resultado podremos realizar la vacunación BCG. Dada la situación epidemiológica de la TB en Chile nos parece prudente, en caso de disponer y tener implementado un screeing de SCID, que este no difiera en ningún caso más de 1 mes la vacuna para no exponer a riesgo a los recién nacidos sanos. Esta medida sería particularmente crítica en regiones de Chile de alta incidencia de TB, como Arica, Antofagasta o Tarapacá (tasa de morbilidad de 41.6 por 100.000 habitantes el año 2018), al igual que en familias de inmigrantes de países de alta incidencia (se definen como tasas de TB > 100 por 100.000 habitantes, y en esta categoría están Perú, Bolivia y especialmente Haití) que constituyen comunidades de alto riesgo y en las cuales esta estrategia debiera estar sujeta como requisito a tener un sistema de salud que asegure no exista un caso de TB pulmonar activa en el grupo familiar que convivirá en el domicilio con el recién nacido.
El Chile actual debe, por otra parte, renovar sus esfuerzos de manera urgente por mejorar y extender la cobertura del estudio de contactos de TB de niños y adultos, asegurar la completitud de los esquemas de quimioprofilaxis e incorporar estrategias de pesquisa dirigida de infección tuberculosa en población de alto riesgo incluyendo migrante de países con alta endemia, lo no se hace aún pese a ser una medida de demostrada costo-efectividad.
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062019000600579


-VI-
Mira tu brazo, ¿ves una cicatriz? Esta es la vacuna que 'nos marcó' desde niños
14 de febrero de 2021
El proceso para que surja la cicatriz tarda un promedio de 12 semanas

La aparición de la COVID-19 puso de nuevo en el reflector la importancia de vacunarse. ¿Recuerdas cuál fue la última que te pusieron? 
Pocos podrían decir con exactitud cuáles son las vacunas que les han aplicado a lo largo de su vida, pero hay una que es difícil olvidar.
¿Por qué? Porque a muchos nos dejó una marca en el brazo, que es para toda la vida. 
Por qué deja cicatriz
Se trata de la vacuna contra la tuberculosis, una enfermedad que suele afectar mayormente a los pulmones y las vías respiratorias. 
Y la razón de que nos deje una cicatriz es que es la única de todo el esquema de vacunación, al menos en México, que tiene una aplicación intradérmica.
Es decir, es aplicada de manera diferente a las otras, de forma más superficial, en la primera capa de la piel.
“La vacuna se aplica con el brazo estirado a 45 grados e introduciendo la aguja entre 10 y 15 grados respecto a la piel, a lo que conocemos como la dermis, por eso la persona que la aplique recibe una capacitación para ello”, explica Anai Romero, médica egresada de la Universidad de Guadalajara. 
La cicatriz termina por ocurrir como una reacción del cuerpo a la vacuna, aunque también hay casos de personas en las que no deja huella, porque todos los organismos son distintos. 
Esta vacuna se tiene que aplicar a una edad muy temprana. Desde niños recién nacidos y hasta los 5 años, y en la mayoría de veces se aplica en el brazo izquierdo, aunque se puede aplicar en el otro brazo o en la pompa.  El proceso para que surja la cicatriz 
Romero explica que luego de vacunarse va a existir una respuesta inmediata del cuerpo a la vacuna. 
“Entre 10 y 15 minutos después de haberla aplicado, se debe formar lo que conocemos como una pápula, que es como un una ronchita rosada, y en teoría eso sucede porque debajo de ello está la solución que aplicaste”, detalla Romero. 
La médica general describe que en realidad la dosis de aplicación es muy pequeña, pues es de .1 mililitros para niños mayores de un año y de la mitad de esto a menores de un año, por eso la pápula no es tan grande. 
Después de eso, pasarán entre dos y tres semanas para que se elimine la pápula, y en su lugar sea una mancha rojiza sin bulto. 
Para la cuarta semana tendrá una consistencia dura cuando se toca. Y para la sexta semana comenzará a hincharse y formará un nódulo,  algo así como un piquete de mosquito, es decir, una bolita roja. Ahí puede permanecer entre una o dos semanas y los médicos piden mantener limpia la zona, pero no rascar, ni tallar, ni exprimir. 
Finalmente para la semana 12 se formará una costra, que finalmente se caerá y dejará la cicatriz. 
Romero agrega que hay personas vacunadas que no les deja marca, por lo que es importante tener una cartilla de vacunación y el registro de lo que se aplica. 
La SSA también señala que otra de las cosas que pueden pasar tras la vacunación es que se inflame un poco la axila, del brazo donde se vacuno. Se sentirán unas pequeñas bolitas, pero con el tiempo se quitarán. Es decir, no es una señal de alerta. 
A lo que sí debe prestarse cuidado es cuando aparece un nódulo o una úlcera antes de la cuarta semana. 
“En ese caso se tiene que descartar que ya haya tenido una infección activa por tuberculosis, y ver el estado del sistema inmune de la persona que fue vacunada”, advierte Romero. 
Una vez que ha sido aplicada y que se tenga la cicatriz o no, se recomienda nunca volver a aplicar otra dosis, pues sería contraproducente para el cuerpo. 
Sus características
La tuberculosis fue descubierta en 1882, pero tiene algunas similitudes con lo que provoca el coronavirus. Por ejemplo, suele afectar mayormente a los pulmones y las vías respiratorias. 
Al igual que la COVID, la tuberculosis se contagia por micro partículas de la boca y nariz, aunque en este caso se trata de bacterias, no de un virus
“Es causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis… No todas las personas infectadas por las bacterias de la tuberculosis se enferman. Por eso, existen dos afecciones relacionadas con la tuberculosis: la infección de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas en inglés) y la enfermedad de tuberculosis. Si no se trata adecuadamente, la enfermedad de tuberculosis puede ser mortal”, señalan los CDC estadounidenses.
Está clasificada por las áreas que puede afectar. 
La tuberculosis puede afectar los pulmones, pero también puede dañar el sistema nervioso, los huesos, la piel, los intestinos, riñones, genitales y los ganglios linfáticos. 
Y cuando una persona enferma por tuberculosis y padece de diabetes, VIH-SIDA, alcoholismo, desnutrición, cáncer o una baja inmunidad, puede tener un pronóstico médico complicado. 
Isis Bedolla, médica general por la Universidad de Guadalajara, explica que la vacuna sirve para prevenir las formas graves de la tuberculosis, de cabeza, tuberculosis meníngea y la tuberculosis miliar, a través del torrente sanguíneo. 
“Como es una enfermedad endémica en el país  y prevalente, todos estamos expuestos a la tuberculosis, pero es mínimo quienes tienen manifestaciones clínicas”, menciona la médica.  
Disponibilidad de la vacuna
La vacuna existe desde junio de 1921 y es segura. En México es gratuita dentro de las instituciones públicas es gratuita, por lo que se puede solicitar después de que nazca un niño (a) y hasta los 5 años de edad. 
La tuberculosis es curable y su tratamiento médico dura entre seis y nueve meses, según los CDC de Estados Unidos. Los fármacos que se aplican son Isoniazida, Rifampina, Etambutol y Pirazinamida (PZA).
Cifras sobre la tuberculosis
El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) reportó en este comunicado que en 2016 murieron 2 mil 569 personas en el país a causa de la tuberculosis. 
Además, ese mismo año, se reportaron 21 mil 184 casos de personas que contrajeron esa enfermedad. En 2015, fueron 20,561.
https://www.animalpolitico.com/elsabueso/brazo-cicatriz-la-vacuna-que-nos-marco-desde-ninos/


-VII-
Justificación del uso de vacunas en la lucha contra la tuberculosis
M. tuberculosis mata o debilita en el mundo a más adultos de 15 a 59 años que ninguna otra enfermedad. La tuberculosis es directamente responsable del 26% de todas las muertes evitables. En el mundo en desarrollo, mueren más mujeres en edad fértil de tuberculosis que de ninguna otra causa directamente relacionada con el embarazo y el parto. La incidencia de tuberculosis está aumentando, sobre todo en los países más pobres y en aquellos con prevalencia de inmunodeficiencia atribuible a la infección por el VIH. En los últimos años, el surgimiento de M. tuberculosis farmacorresistente ha complicado aún más los de por sí complejos regímenes de tratamiento, y en la mayoría de los países pobres pocas personas pueden pagar el tratamiento de la infección por bacilos multirresistentes. Con el tiempo, surgirán también bacterias resistentes a futuros fármacos antimicobacterianos. Aunque la tuberculosis es una enfermedad potenciada por la pobreza, y la mejora de las condiciones socioeconómicas frena de forma sistemática la transmisión de la enfermedad, la transición de la pobreza a la prosperidad requiere a menudo que transcurran varias generaciones.
 
La vacuna BCG, que es actualmente la única vacuna antituberculosa disponible, protege a los lactantes y niños contra la meningitis tuberculosa y la forma diseminada de la enfermedad. No obstante, no evita la infección primaria ni la reactivación de la tuberculosis latente, que es la principal fuente de propagación de la micobacteria en la comunidad. Si no se tratan, ambas formas de la enfermedad son normalmente mortales. Por consiguiente, la vacunación antituberculosa ha salvado miles de vidas a lo largo de los años. La vacuna es relativamente inocua y barata, y se administra mediante una sola inyección. A pesar de sus inconvenientes, se considera que las vacunas BCG salvan vidas y son una parte importante del conjunto de medidas estándar de lucha contra la tuberculosis en la mayoría de los países endémicos.
A largo plazo, sólo es posible lograr un control eficaz de la tuberculosis mediante la combinación de medidas de detección de casos, el tratamiento con observación directa y el seguimiento de los contactos, o mediante la introducción de vacunas que prevengan tanto la infección primaria como la reactivación secundaria de la infección latente.
 
La vacuna BCG
La vacuna BCG se utilizó por primera vez para inmunizar a seres humanos en 1921. Poco tiempo después de su introducción en el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS en 1974, se alcanzaron tasas de cobertura de vacunación superiores al 80% en países en los que la tuberculosis es endémica. Actualmente, se administra la vacuna BCG a unos 100 millones de niños cada año. Aunque es la más antigua de las vacunas utilizadas actualmente, la vacuna BCG continúa siendo controvertida, ya que hay datos contradictorios acerca de su eficacia protectora.
La mayoría de los países con alta carga de morbilidad administran la vacuna BCG a lactantes como parte de su programa nacional de inmunización infantil, pero en países industrializados, donde la enfermedad es ahora muy poco frecuente, la estrategia preferida es, cada vez más, la vacunación de grupos de alto riesgo definidos. Dos factores han generado un nuevo interés por la vacuna BCG: la interacción entre la infección por tuberculosis y la infección por el VIH, y el surgimiento de M. tuberculosis multirresistente.
Todas las cepas vacunales actuales derivan del aislado original de M. bovis que Calmette y Guérin sometieron a numerosos ciclos de atenuación durante el periodo de 13 años de 1909 a 1921. En pasos por medio de cultivo posteriores, en diferentes condiciones de laboratorio, se obtuvieron diversas cepas nuevas del BCG con diferencias fenotípicas y genotípicas.
 
Para evitar desviaciones adicionales con respecto al BCG original, la OMS ha conservado desde 1956 muestras liofilizadas de las cepas vacunales. Con dichas muestras se elaboran nuevos lotes de vacuna cultivando los bacilos en un medio artificial. Transcurridos entre 6 y 9 días, el cultivo se recupera, se filtra y se concentra; luego, se homogeneiza, se diluye y se liofiliza el producto final. La vacuna reconstituida contiene bacilos vivos y muertos. El número de bacilos cultivables por dosis y la composición bioquímica de la vacuna puede variar considerablemente en función de la cepa y el método de producción de la vacuna. Existen diversas cepas de vacunas BCG, aunque la cepa francesa Pasteur 1173 P2, la cepa danesa 1331, la cepa Glaxo 1077 y la cepa Tokio 172 constituyen alrededor del 90% de las vacunas BCG en todo el mundo. En términos de eficacia, ninguna cepa de BCG es manifiestamente mejor que las otras y no existe un consenso mundial sobre qué cepa de BCG es idónea para uso general.
 
Administración de la vacuna
La OMS recomienda la aplicación intradérmica de la vacuna, preferentemente en el deltoides, con jeringa y aguja, aunque en algunos países se practican otros métodos de aplicación como la técnica de punción múltiple. El número de bacilos por dosis es función de la cepa de la vacuna y varía en función del número de bacilos vivos y de su virulencia. Los neonatos vacunados normalmente reciben la mitad de la dosis que se administra a los niños de mayor edad. La vacuna BCG puede administrarse simultáneamente con otras vacunas infantiles.
La administración intradérmica de forma correcta de las vacunas BCG ocasiona casi siempre reacciones locales menores (eritema, esclerosis, dolor con la palpación) seguidas frecuentemente por la formación de una pequeña úlcera en el lugar de inyección. La edad y estado inmunitario del vacunado, la habilidad del administrador de la vacuna, y la cepa y dosis de la vacuna BCG administrada pueden influir en la intensidad de estas reacciones. Al cabo de pocos meses, la reacción local genera una pequeña cicatriz. La presencia de una cicatriz típica se utiliza como indicador de vacunación antituberculosa anterior, pero no es un indicador de inmunidad contra la tuberculosis. En los países con carga de morbilidad alta, se aconseja la vacunación contra la tuberculosis de los niños que no tengan la cicatriz característica.
 
Diferentes países aplican diferentes calendarios de vacunación, en función de la situación epidemiológica particular de cada uno. En los países con carga de morbilidad alta, la OMS recomienda la vacunación lo antes posible después del parto. En algunos países, se aplican inoculaciones de refuerzo posteriores, pero no se ha documentado la eficacia de esta estrategia, ni tampoco la de la revacunación contra la tuberculosis de personas ya vacunadas que continúan dando negativo en pruebas de la tuberculina subsiguientes.
 
Eficacia de las vacunas
Durante el periodo 1935–1975, se realizaron numerosos estudios para evaluar la eficacia de protección contra la tuberculosis pulmonar del BCG, los cuales produjeron resultados contradictorios. Generalmente, las tasas de protección más altas (60–80%) se alcanzaron en el América del Norte y en el norte de Europa, mientras que los estudios realizados en regiones tropicales mostraban habitualmente una protección baja o nula. Por ejemplo, la cepa Tice del BCG que se utilizó ampliamente en el pasado en los Estados Unidos indujo tasas de protección de los vacunados del 0 al 75%. De forma similar, la cepa Copenhague de la vacuna mostró una protección del 77% tras la vacunación de niños en edad escolar en Inglaterra y una protección del 0% cuando se administró a la población general en el sur de la India.
 
Se han propuesto varias explicaciones de estos resultados contradictorios, como diferencias en el diseño de los estudios, diferente inmunogenicidad de las cepas vacunales o heterogeneidad genética de cepas individuales. Sin embargo, parece que la explicación más plausible se basa en las diferentes exposiciones a micobacterias ambientales de las personas que viven en climas cálidos y las que viven en climas fríos. La exposición a bacilos ambientales puede inducir una protección contra la tuberculosis comparable a la que confiere el BCG, de manera que la vacunación antituberculosa subsiguiente no mejorará el nivel de protección existente. Otra explicación es que una inmunidad anterior por exposición a micobacterias ambientales afecta a la viabilidad del BCG en el hospedador, reduciendo así la respuesta inmunitaria de la vacuna.
 
Un metanálisis de 10 estudios aleatorizados y controlados mostró que la protección promedio contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada fue del 86%; la cifra correspondiente obtenida en estudios de casos y testigos fue del 75%. En otro análisis que incluyó 15 estudios prospectivos y 12 estudios de casos y testigos, se calcularon tasas de protección inducida por el BCG contra la tuberculosis del 51% y 50%, respectivamente. Sin embargo, este metanálisis incluyó poblaciones con variaciones considerables de la edad en el momento de la vacunación. Para evaluar si la corta edad en el momento de la vacunación modifica la eficacia de la vacuna, se realizó un análisis posterior de los mismos datos limitado a los correspondientes a estudios realizados en niños que fueron vacunados cuando eran recién nacidos o lactantes. Con periodos de observación de hasta 12,5 años, se determinó una protección promedio contra la tuberculosis en los estudios prospectivos del 51% (RR 0,49, IC 95%: 0,34–0,70) y del 50% en los estudios de casos y testigos (OR 0,50, IC 95%: 0,39–0,64). La protección contra el fallecimiento relacionado con la tuberculosis fue del 65%, del 64% contra la meningitis tuberculosa y del 78% contra la tuberculosis diseminada. En general, las tasas de protección más altas se obtienen con respecto a los casos confirmados en laboratorio, que proporcionan las estimaciones más exactas de la eficacia del BCG.
 
Pocos informes muestran una eficacia protectora alta de la vacuna BCG en adultos. No obstante, a finales de la década de 1920 la vacunación antituberculosa de estudiantes noruegos de enfermería que habían dado negativo en la prueba de la tuberculina antes de empezar a trabajar en unidades de tuberculosos redujo el número de casos de tuberculosis en más de un 80% durante un periodo de observación de tres años. En cambio, alrededor del 30% de enfermeras no vacunadas que dieron negativo en pruebas cutáneas contrajeron, durante este periodo de observación, algún tipo de tuberculosis, como tuberculosis pulmonar, pleuresía, eritema nudoso o adenitis hiliar. Es posible que el efecto protector aparentemente alto del BCG en este grupo de edad pueda explicarse por una exposición anterior baja a micobacterias ambientales.
 
Duración de la protección
La duración de la protección tras la vacunación antituberculosa neonatal no se conoce bien, pero comúnmente se considera que disminuye gradualmente hasta alcanzar niveles no significativos transcurridos entre 10 y 20 años. En la Arabia Saudita, se realizó un seguimiento durante 20 años de personas vacunadas con el BCG en el periodo neonatal, y se determinó que la eficacia protectora contra la tuberculosis pulmonar, meníngea o diseminada de la vacunación era del 82% en niños menores de 15 años, del 67% en el grupo de edad de 15 a 24 años y del 20% en personas de 25 a 34 años.
 
Posición de la OMS sobre las vacunas BCG
Cada vez resulta más evidente que la dificultad para controlar la tuberculosis es una consecuencia directa de las grandes desigualdades, entre países y en cada país, en la distribución de la riqueza y en la atención de salud. El control de la tuberculosis es, en último término, una cuestión de justicia y de derechos humanos. El desarrollo de vacunas antituberculosas eficaces, inocuas y a precio asequible debe continuar siendo una prioridad mundial y, por consiguiente, debe recibir apoyo técnico y financiero generoso de la comunidad internacional.
Fuente: https://www.who.int/immunization/wer7904BCG_Jan04_position_paper_SP.pdf


En resumen:

Las vacunas están de moda gracias a la extreña pandemia Covid-19 con su mutante virus superinteligente. Conviene entonces recordar una vacuna menos comentada y mucho más antigua, muy eficaz y que en ciertos países salvó tantas vidas.

La vacunación del lactante con la BCG, al nacer o lo antes posible, es uno de los componentes clave del pilar 1 de la Estrategia Fin a la Tuberculosis. Se calcula que una elevada cobertura mundial (90%) y el uso generalizado de la BCG en los programas de vacunación sistemática del lactante podrían prevenir más de 115 000 muertes por cohorte de nacimiento en los primeros 15 años de vida.

Vacunas BCG (bacilo de Calmette-Guérin) Las vacunas BCG están entre las más antiguas y se utilizaron por vez primera en humanos en 1921. La BCG es una vacuna con bacterias vivas atenuadas derivadas de una cepa de M. bovis aislada originalmente en 1902 en una vaca tuberculosa.

Para normalizar las vacunas BCG, la OMS introdujo en 1956 un sistema de lotes de siembra liofilizados. La vacuna reconstituida contiene bacilos vivos muertos. El número de bacilos cultivables por dosis y la composición bioquímica de la vacuna pueden variar dependiendo de la cepa y el método de producción. La OMS ha publicado recomendaciones para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de las vacunas BCG.40 La Organización recomienda que todas las vacunas BCG utilizadas en los programas de inmunización sean conformes con las normas de la OMS.

En los estudios en los que la BCG se administró en la infancia y en los que se realizó un cribado riguroso con la PCT, la protección contra la TB pulmonar fue del 74%. La protección varió en función de la edad; la vacunación neonatal proporcionó una protección del 82% contra la TB pulmonar.



Dr. Iván Seperiza Pasquali
Quilpué, Chile
Agosto de 2021
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